切  結  書  

 

 

本人            (姓名請與護照、居留證同)

 

 

 

  □外國籍人士(國別:     

 

  □大陸地區人民

 

  □香港澳門居民

  

    已取得在臺居留許可,同意就讀空中大學期間因原申請居留事由

 

消失而無法在臺繼續居留,不得以就讀空中大學為由,申請繼續在臺

 

居留。

 

 

 

                   

                    立切結書人:

                   

                    護照號碼:

                   

                    統一證號

                    

                    住址:

                  

                    電話: